【貴方のプロフィール,連絡先等をお知らせ下さい】
※ 記入の際に半角カナは使わないで下さい。
※ 赤い色の設問は必須項目です。青い色の設問の回答は任意です。
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■お名前
全角で入力してください |
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■よみがな
全角で入力して下さい。 |
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■ご住所
全角で入力して下さい。
(数字は半角入力) |
〒 半角で7ケタ入力して下さい。(例:733-0844)
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都道府県 |
市区町村名 番地名 |
ビル号室 |
■電話番号 |
TEL 半角数字(例:082-278-2701) |
■FAX番号 |
FAX 半角数字(例:082-278-2701) |
■携帯番号 |
携帯 半角数字 |
■E-mailアドレス |
半角で入力(例:sri@orange.ocn.ne.jp) |
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■性別 |
男性 女性 |
■年齢 |
才 半角で入力して下さい。 |
■職業
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■勤務先(学校名)
全角で入力してください
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勤務先(学校名) |
学生の方は学校名,学部を記入して下さい。 |
所属(学部) |
■世界遺産との関わり |
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■入会の動機 |
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■要望事項 |
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